Aux premières heures du 12 février, sur twitter, c’est la folie. Dans notre camp des douteurs de la mammographie, l’espoir et le soulagement sont palpables. On y croit : cette fois, plus personne ne pourra nier l’évidence de l’inefficacité de la mammographie, et je ne suis pas la dernière à y aller de ma banderille twittant « Lutte contre le CS : et si on passait aux choses sérieuses à présent? La #mammo ne l’est manifestement pas. » J’étais sur le point de m’empresser de vulgariser cet essai, ce que certains attendaient certainement que je fasse comme la brave fille que je n’étais plus, puis me suis ravisée. Je me suis souvenue que le même espoir avait suivi la publication dans le BMJ en juillet 2011 de l’étude d’Autier sur les trois paires de pays européens concluant que la mammographie en elle-même, contrairement aux avancées thérapeutiques, n’avait eu que peu d’influence sur la réduction de mortalité par cancer du sein. Cette étude avait fait grand bruit, et pourtant elle n’avait pas pu changer la perception de la mammographie par le grand public. Pas plus que n’avait su le faire, en novembre 2012, l’étude tout aussi marquante de Bleyer et Welch, commentée ICI, estimant à 1,3 million le nombre d’Américaines victimes du surdiagnostic en 30 ans. Cet essai canadien allait-il réussir là où ses prédécesseurs avaient échoué ? Depuis quelque temps déjà, mon plaisir à vulgariser les études scientifiques s’en était allé en même temps que s’imposait la certitude qu’autre chose que les faits était à l’œuvre dans cette histoire. En effet, dans le domaine du dépistage du cancer du sein plus que dans tout autre, les faits ne sont pas – et ne seront jamais- les seuls à entrer en ligne de compte. S’ils l’étaient, il y a belle lurette que la mammographie aurait fait son entrée au musée Grévin. Il semble plus pertinent dès lors de s’intéresser aux éléments qui empêchent les faits de porter.

Une fois n’est pas coutume, j’allais donc jouer les trouble-fêtes. Parce que la fête sera de courte durée ou tout bonnement ne sera pas si nous ne faisons pas preuve d’un minimum de lucidité et si nous persistons à refuser de nous poser les bonnes questions. Et j’ai tant envie que la fête dure ! Qu’elle ne soit pas qu’une étincelle, que le feu prenne, qu’il embrase la savane entière et ne se contente pas d’éclairer seulement la caverne des initiés. C’est pourquoi, pour l’heure, plutôt que de sabrer le champagne avec les autres douteurs de la mammographie, il me semble préférable de chercher à comprendre pourquoi cet essai paru dans le BMJ risquait, lui aussi, de ne pas être décisif, de ne pas parvenir à changer le cours des choses. Et pour répondre à cette question, il fallait au préalable en poser d’autres. En premier lieu, qui sommes-nous, nous, les douteurs de la mammo ? Encore une minorité, c’est évident. Certes, les choses ont évolué et du moins sommes-nous un peu moins diabolisés qu’il y a quelques d’années, mais de quoi notre groupe disparate est-il formé ? En majorité de médecins bien informés, auxquels viennent s’ajouter quelques journalistes au fait,  quelques citoyens lambda« vigilants » qui vont chercher l’information où il faut sur Internet, et enfin une poignée de « survivantes » – salut aux tatas flingueuses – ayant su prendre du recul par rapport à leur vécu et conserver leur esprit critique. Le fait est que la majorité des femmes, les premières intéressées pourtant, restent convaincues que la mammographie est LA solution au problème du cancer du sein.

Et j’en viens à la deuxième question que nous ne nous posons pas assez : Pourquoi nous démenons-nous ainsi, nous, les douteurs de la mammographie ? Je devrais plutôt écrire « Pour qui ? ». Est-ce pour prêcher des autres convaincus, nous réchauffer le cœur entre nous, nous faire valoir et nous auto-congratuler en nous renvoyant des compliments à la face ? Si c’est cela que nous cherchons, c’est parfait, ne changeons rien, nous sommes sur la bonne voie. OK, cette image est caricaturale, mais elle fera peut-être son effet en tant que repoussoir. Je nuance donc : il est plus juste d’écrire que nombre de médecins cherchent sincèrement à diffuser le message de l’inefficacité de la mammographie à l’extérieur. Mais la réalité suit-elle l’intention ? En d’autres termes, il faudrait se poser constamment la question de l’efficacité de ce que l’on fait. Et pour cela il s’avère nécessaire de tenter de comprendre comment les choses fonctionnent.

Un fait, en l’occurrence une conclusion d’une étude scientifique X, n’a pas en soi, en dépit de son importance ou de la vérité qu’il contient, de force émettrice. Pour que ce fait devienne un message, il faut 1/ un émetteur 2/ un récepteur et la portée du message va dépendre des deux. Qu’elle dépende de la puissance de l’émetteur, cela semble évident, mais pourquoi dépend-elle aussi du récepteur ? Tout simplement parce que ce récepteur doit être… réceptif. En d’autres termes, le récepteur doit être prêt à accepter l’information contenue dans le message. S’il ne l’est pas, vous aurez beau lui coller sous le nez ou le crier sur les toits, rien n’y fera. C’est ce qui se produit lorsque cette information est en contradiction avec des croyances solidement ancrées. C’est un sujet en lui seul et nous ne l’explorerons pas aujourd’hui.

Pour l’heure, intéressons-nous à l’émetteur. Quel est notre problème aujourd’hui dans le clan des douteurs de l’efficacité de la mammo ? Ce n’est en rien une absence de preuves de cette inefficacité, mais plutôt que le message sorte des revues médicales et de notre petit groupe d’initiés bien informés. En d’autres termes, il nous manque d’être suivis. Or, pour être suivi, il faut inspirer confiance. Et pour inspirer confiance, il faut mettre son message en accord avec ses actes. En d’autres termes, être intègre, sous peine de brouiller le message. Et sommes-nous tous intègres dans le groupe des douteurs de la mammographie ? La réponse est non.

J’ai pris la plus grande claque de ma courte carrière de décodeuse de propagande rose lorsque j’ai découvert, en mai dernier, que l’un d’entre nous, un médecin auteur de splendides textes dénonçant la culture du dépistage, était dans le même temps membre d’une association dont l’un des objectifs était d’« initier les femmes à la culture du diagnostic précoce (autopalpation et mammographie de qualité) »(ICI). Le coup porta. Pleinement. Traitreusement. Il venait de l’intérieur. Je n’étais absolument pas sur mes gardes de ce côté-là et ne l’ai pas vu venir. Il porta d’autant plus car émanant de quelqu’un que j’estimais et admirais au plus haut point. Cette découverte du double langage de l’un d’entre nous participa à ce dégout général (détaillé ICI) qui me fit quitter l’Hexagone pour le Costa Rica en juin dernier. Je ne savais plus à quel saint me vouer. En même temps que ma confiance en cette personne je perdais une de mes principales « boussoles humaines », une de celles qui me montraient le nord quand il s’agissait de nager dans les eaux tumultueuses du politiquement incorrect, quelqu’un sur qui je pensais toujours pouvoir compter dans notre lutte inégale contre l’église de dépistologie. En décembre dernier, cette personne accepta le poste de vice-président de l’association SEVE dont la devise est « œuvrons ensemble pour la santé du sein » et dont le président n’est autre que le sales manager de General Electric. « Ensemble » donc, mais avec General Electric. Personnellement, je ne fais guère confiance à GE, leader dans le domaine de l’équipement mammographique, pour s’occuper de la santé de mes seins. Voir ICI ce que nous – les tatas flingueuses – pensons de ladite association. Cette vice-présidence dissipa donc les dernières illusions au sujet de cette personne et confirma le caractère pour le moins brouillé du message émis par elle.

Il ne serait cependant guère constructif de nous arrêter à un cas qui n’a rien d’isolé. La pratique du déni d’influence est très répandue et les adeptes du double langage et du message brouillé sont les premiers à se déclarer « clairs dans leur tête ». Le pire c’est qu’ils le sont dans la mesure où tout se passe en dessous de la ceinture si j’ose dire, à savoir dans le domaine du subconscient. Ce déni d’influence se retrouve dans les réactions de ces médecins qui s’offusquent que l’on puisse penser qu’ils sont achetables pour un café ou dix euros. D’innombrables études de psychologie sociale prouvent qu’ils le sont bel et bien, et pourtant, de façon comique tout autant qu’irrationnelle, ils considèrent tous être l’exception, celui qui est au-dessus de tout ça. Ils disent attendre « des faits de conflits d’intérêt » pour réagir. D’autres emploient les termes « conflit avéré » ou « conflit déclaré ». La vaste blague ! Avant qu’il ne soit « dans les faits », « avéré » ou « déclaré », il y a belle lurette que le conflit d’intérêt a accompli ses basses œuvres. Le conflit d’intérêt est beaucoup plus sournois et multiforme qu’il n’en a l’air et les conflits d’intérêts financiers ne sont pas seuls en cause, et certainement pas les plus dangereux. Ils sont l’arbre qui cache la forêt. La forêt des plus subtils, des invisibles aux effets visibles, des difficiles à prouver mais néanmoins bien réels. Dès qu’il y a proximité avec l’industrie, la façon de penser change, il y a risque d’autocensure. Comment savoir ce qui se passe en amont d’une pensée, d’une attitude, d’une pratique ? Comment mesurer cette autocensure, d’autant plus qu’elle n’est, la plupart du temps, pas consciente ? A la façon dont ces médecins prétendent « gérer », « contrôler » leurs liens avec l’industrie, « faire la part des choses » et sont persuadés de ne pas être manipulables, on pourrait penser que, à la différence du commun des mortels, ils n’ont pas de subconscient. Les labos pharmaceutiques, eux, savent pertinemment qu’il n’en est rien et les roulent copieusement dans la farine, les confortant dans leur conviction et leur prétention tout en investissant des budgets colossaux pour manipuler très efficacement les autoproclamés « non-manipulables ». Il est vrai que l’industrie, contrairement aux médecins dans le déni, connait sur le bout des doigts ses leçons de psychologie sociale. C’est son job après tout. Pour les non-encore-convaincus, je renvoie au bref mais explicite article de Dominique Dupagne sur les « dix choses à savoir pour lutter efficacement contre les conflits d’intérêts » et, dans la mesure où il n’y a pas grand-chose à jeter, je les cite en intégralité :

1) Les liens d’intérêt intellectuels et affectifs génèrent au moins autant de conflits que les liens financiers.

2) Un petit cadeau ou une simple invitation créent un lien d’autant plus pervers qu’il paraît anodin.

3) Des liens multiples ne s’annulent pas, ils s’additionnent.

4) Un lien avec un concurrent constitue aussi un conflit d’intérêt.

5) Il n’y a que les naïfs pour croire que les liens d’intérêt ne créent pas de conflits d’intérêt.

6) Les industriels authentiquement philanthropes et désintéressés constituent l’exception.

7) L’inconscient est plus en cause que la malhonnêteté dans la majorité des actes sous influence.

8) Ceux qui ne croient pas à l’inconscient sont souvent les plus influencés.

9) Ceux qui croient qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêt se trompent.

10) Ceux qui ont des liens importants et nombreux sont mal placés pour discuter de la nocivité des liens d’intérêt.

Pour en revenir à l’essai canadien, habituée à présent à son double langage, je n’ai guère été surprise de constater que ce médecin qui a accepté la vice-présidence de SEVE se joignait au cœur d’applaudissements qui a suivi sa publication dans le BMJ. Pas davantage qu’il le fasse dans un groupe de pairs parfaitement au fait de sa proximité avec l’industrie puisque nous venons de voir qu’étant « clair dans sa tête », il n’avait aucune raison de se sentir coupable. Mais j’ai pris une deuxième claque en constatant qu’aucun des pairs en question, pourtant parmi les plus fervents chasseurs de conflits d’intérêts que je connaisse, n’y trouvait rien à redire. De nouveau cette incompréhension devant le manque de clarté du message émis. Ce n’était pas la première fois que la culture du sérail me signifiait clairement qu’il allait falloir compter avec elle, mais qu’elle prenne autant le pas sur des valeurs que je tenais pour phares dans notre groupe de douteurs de la mammographie parvint à me surprendre, et les interrogations ont suivi. L’intégrité est-elle une valeur à géométrie variable, adaptable au cas par cas ? La proximité avec l’industrie est-elle moins grave pour quelqu’un partageant nos idées ? Le fait que l’on connaisse quelqu’un personnellement et qu’il soit « de notre camp » est-il garant de son intégrité ? Est-il juste de se cantonner à percevoir et dénoncer uniquement les conflits d’intérêts de ceux d’en face ? Je vais très certainement être accusée de briser l’union sacrée ou un truc du genre, mais cette complaisance envers nous-mêmes est notre pire ennemi. Il se peut aussi que cette impression de « deux poids, deux mesures » soit une simplement cela, une perception de ma part et que, quelque part, la réalité soit différente. Mais lorsque l’on souhaite être suivi, de prime abord, c’est bien cette perception qui est importante, l’image que l’on donne. Et je me pose la question : si je n’étais déjà acquise, de par mes recherches, à la « cause », aurais-je envie de suivre un groupe qui envoie un message aussi brouillé ?

Pour être suivis, nous devons inspirer confiance. Il me coûte de le dire mais il me coûterait encore davantage de me taire, l’attitude de certains médecins douteurs de la mammographie ne m’en inspire aucune. La première question qui m’est venue à l’esprit lorsque j’ai découvert que l’un d’entre nous tenait un double langage est : « Mais à quoi joue-t-il ? ». Puis, constatant la tolérance de ses pairs, la seconde question fut « Mais à quoi jouent-ils ? ». Il n’y a pas d’un côté les bons et vertueux, et de l’autre les méchants et pêcheurs : personne n’est parfait et je cite ici à nouveau Dominique Dupagne : « L’inconscient est plus en cause que la malhonnêteté dans la majorité des actes sous influence », mais du moins pouvons-nous tenter d’être lucides et avec nous-mêmes et en tant que groupe, et ne pas tolérer chez nous ce que nous critiquons chez ceux d’en face, ou, inversement, nous abstenir de critiquer chez les autres ce que nous tolérons en notre sein.

Les faits démontrant l’inefficacité de la mammographie sont légion. Il faut à présent que nous, qui en avons connaissance, soyons suivis, que nous donnions envie d’être suivis. Et pour cela, à mon sens un seul chemin : la cohérence entre les dires et le faire, la clarté du message, en un mot : l’intégrité.

Ce n’est pas d’une absence de faits dont souffre le mouvement pour la remise en cause de la mammographie, mais d’une absence de valeurs.

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Que le fait d’en faire trop bafoue le serment d’Hippocrate « D’abord ne pas nuire » n’est pas de prime abord évident, du moins pas pour tous. Il se trouve que nous avons été élevés dès le berceau à coup d’adages tels que « Mieux vaut en faire trop que pas assez », pendant du célèbre « Better safe than sorry » des Anglo-saxons. En d’autres termes, l’équation « intervention non justifiée = risque » ne s’impose pas spontanément. On l’a encore vu récemment dans l’Hexagone lors des débats concernant l’attitude à avoir face à l’existence d’un surdiagnostic conséquent dans le domaine du dépistage par mammographie. Les professionnels de santé liés au dépistage argumentant que, dans la mesure où l’on ne sait pas encore reconnaitre quel cancer évoluera et lequel restera dormant, il convenait de les opérer tous « pour ne prendre aucun risque ». En commettant cette déclaration, ces professionnels se rendent coupables de deux péchés : celui d’omission en oubliant le risque de surtraitement, et celui de paternalisme en décidant pour les femmes de la hiérarchie des risques et des valeurs.

En effet le surtraitement, fils naturel du surdiagnostic, présente ses propres risques. En admettant qu’elles aient entendu parler du phénomène du surdiagnostic, ce que beaucoup de femmes ne comprennent pas est qu’il ne s’agit pas ici uniquement du risque de se faire couper un sein pour rien, mais des risques mortels liés au traitement lui-même. Cet exemple concret nous a permis de comprendre pourquoi ce parti-pris pour l’intervention en médecine peut-être dangereux. Le problème ne se pose pas simplement en termes de « désagréments » inutiles, mais de risques inutiles. Et nous retrouvons Hippocrate sur les roses. A présent, comment expliquer qu’un grand nombre de professionnels de santé, face à une pathologie ou à une incertitude, préfèrent intervenir à tout prix, même au prix de nuire ? C’est ce que les auteurs de l’article cité plus haut ont cherché à savoir.

Méthodiquement, ils ont d’abord vérifié l’existence de ce phénomène. Est-il vrai que les médecins ont tendance à intervenir même lorsque ne pas le faire serait une alternative raisonnable et souvent moins risquée ?

Ils démontrent que oui à l’aide d’une étude[2] de chercheurs de l’Université de Pennsylvanie qui ont présenté aux membres de trois sociétés médicales américaines (l’American College of cardiology (ACC), l’American College of Surgery (ACS) et enfin l’American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG)) différents scénarios cliniques et examiné leur choix thérapeutiques pour chaque scénario. Le résultat a confirmé que, quel que soit le scénario, la majorité des médecins avaient tendance à opter pour une gestion agressive du problème alors qu’une approche plus conservatrice aurait été tout aussi rationnelle, sinon plus. La peur du procès entrait une ligne de compte, mais pas de façon majoritaire. D’après les chercheurs, ce qui motivait avant tout la décision d’intervenir était une certaine perception de ce qu’était l’acte médical juste et approprié.

Après avoir confirmé l’existence de ce parti-pris pour l’intervention, les auteurs de l’article vont passer en revue un certain nombre de facteurs à la base de son existence. En premier lieu, ils citent la tendance de certains médecins à assoir leur pratique sur une théorie qui est devenue un dogme, à se baser sur des essais à la méthodologie douteuse, ou encore à trop se fier à des marqueurs de substitution au détriment de la clinique. Comme exemples de ces pratiques bénéficiant de la force de l’habitude, les auteurs citent le dosage PSA et la mammographie de dépistage.

Il existe ainsi en médecine un certain nombre de procédures instaurées sur la base d’essais cliniques ou d’études épidémiologiques qui se trouvent ensuite remises en question par les conclusions d’études plus récentes où d’essais à la méthodologie plus rigoureuse. Deux chercheurs de l’université de Chicago utilisent l’expression medical reversal pour désigner ces cas où une pratique médicale tombe en disgrâce non pas parce qu’elle est supplantée par une autre lui étant supérieure, mais parce que l’on découvre qu’elle n’est pas aussi efficace qu’on avait cru de prime abord, en d’autres termes qu’elle ne parvient pas à atteindre les buts originellement fixés, ou encore parce que l’on se rend compte que les risques surpassent les bénéfices[3]. Les deux chercheurs citent ici l’exemple du Traitement Hormonal Substitutif (THS), tombé en disgrâce en 2002  suite à l’étude Women Health Initiative (WHI).

A l’ère de l’Evidence Based Medicine (EBM), on aurait pu s’attendre à ce que ce phénomène de medical reversal soit rare. Il n’en est rien, affirment les auteurs, constatant la tendance de la communauté médicale à s’enthousiasmer pour une technologie simplement parce qu’elle est nouvelle. « Tout nouveau, tout beau » : un argument publicitaire qui marche, même chez les médecins, semble-t-il. La santé n’est pourtant pas un bien de consommation courante et la prudence devrait être de mise plutôt que s’enticher d’une procédure médicale simplement parce qu’elle est au goût du jour. Un observateur aura une belle formule : « Les médecins semblent davantage soucieux d’éviter le péché d’omission que celui d’action[4]. » Et pourtant dans ce domaine, agir pour la beauté de l’action ou par attrait de la nouveauté peut être néfaste au patient ou pire, au bien-portant qui ne demandait rien à personne. Les connaissances évoluent et le risque existe que nos certitudes d’aujourd’hui soient nos erreurs de demain. Risque confirmé par John P. A. Ioannidis, connu pour ses travaux d’analyse critique des études scientifiques, qui a démontré qu’il n’est pas rare qu’un essai, même à fort impact en termes de santé publique, à l’origine par exemple de l’instauration d’une pratique médicale, soit réfuté et contredit par des études ultérieures. Cela se produit selon lui dans 16 % des cas[5], ce qui est loin d’être négligeable.

D’autre part, de nombreuses interventions ou tests continuent d’être pratiqués dans des circonstances ou des tranches d’âge pour lesquelles les instances officielles ne les recommandent pas. Une étude américaine portant sur 1500 généralistes et gynécologistes a examiné leur tendance à prescrire chez une femme de 35 ans asymptomatique deux dépistages, mammographie et colonoscopie, dont le rapport bénéfices/risques pour cette tranche d’âge non seulement n’est pas démontré, mais peut carrément virer au rouge. Résultat : 76,5 % d’entre eux leur prescrivaient des mammographies et 39,3 %  des colonoscopies[6].

Autre facteur venant plaider en faveur de l’existence de ce parti-pris pour l’intervention à la base, cette fois, de l’information dont vont disposer les médecins et les décideurs de santé publique : les relecteurs des articles scientifiques ont tendance à accepter plus facilement pour publication ceux qui font état de résultats positifs pour une intervention donnée plutôt que ceux concluant au fait qu’elle « ne marche pas ». Ce préjugé est connu sous le nom de « biais de publication » ou « biais du résultat positif ». Dans une étude qui fit date[7] des chercheurs ont demandé à des relecteurs de juger des articles pour une revue médicale d’orthopédie. Les articles étaient identiques en tout point, seule la conclusion changeait. Résultat édifiant : le pourcentage d’articles acceptés pour publication a été bien supérieur pour les articles concluant à un résultat positif. En d’autres termes, la nature humaine est ainsi faite, et les experts sont humains, que nous préférons les bonnes nouvelles (ça marche) aux mauvaises (ça ne marche pas).

En parlant de nature humaine, quoi ne plus « humain » que de privilégier ses intérêts personnels ? Il semble évident que notre jugement sera souvent influencé par leur défense et les médecins n’échappent pas à cette règle. L’intérêt personnel passe d’abord par celui de ses finances. Il tombe sous le sens que si l’intervention se traduit par un gain financier pour le professionnel de santé, la décision en sa faveur a toutes les chances de l’emporter. Ce gain financier peut être directement lié à l’intervention dans sa pratique quotidienne pour un médecin exerçant, ou indirectement lié à des recommandations en faveur de l’intervention pour des experts chargés de leur établissement lorsqu’ils ont des liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutiques. Une équipe de chercheurs américains a estimé que 52% des experts aux US ou au Canada chargés de définir les recommandations concernant le dépistage ou le traitement de l’hyperlipidémie ou le diabète avaient des conflits d’intérêts financiers[8].  Situation que résume Otis W. Brawley, chief medical officer de l’American Cancer Society (ACS) dans son dernier ouvrage How We Do Harm[9] (Comment nous faisons du tort) : « Dès lors qu’il y a de l’argent à la clé, le système peut devenir pro-actif et ce, au détriment du patient. »

Cependant ne prendre en compte que les conflits d’intérêts d’ordre financier serait réducteur. Une carrière professionnelle entièrement consacrée à une maladie donnée, à la promotion d’un test, ou à une découverte va tout naturellement se traduire par un zèle particulier à défendre le traitement, test, ou découverte en question[10]. De ce point de vue, des recommandations particulières en faveur d’une intervention peuvent tout à fait être la conséquence d’un enthousiasme non contrôlé pour son « bébé »[11]. Remettre en question une procédure sur laquelle est basée l’estime de soi ? Renoncer à la belle histoire du bon médecin qui fait le bien ? Impensable. Dans ce cas, la remise en question n’est pas uniquement professionnelle, mais existentielle. Comment s’étonner que beaucoup n’y parviennent pas ?

Et l’image que l’on donne au patient compte aussi. Elle a sa part de responsabilité dans ce parti-pris pour l’intervention. C’est idiot mais, ne serait-ce qu’inconsciemment, nombre de médecins ne souhaitent pas briser cette image du médecin-héros que les patients entretiennent. Un héros, ça prend des décisions rapides, ça ne lésine pas sur les moyens, ça frappe vite et fort. Un médecin qui agit donne l’impression de savoir. Trop de patients ont encore tendance à penser que l’intérêt qu’un médecin leur porte est directement proportionnel à la longueur de la prescription. Déprescrire est un challenge, tous les médecins vous le diront.

Il existe encore un autre facteur qui va concourir au fait qu’il va être difficile de déloger une intervention inefficace, voire nuisible, de son piédestal : le biais de la confirmation. Il dit en substance que nous avons tendance à favoriser une information qui va dans le sens de nos croyances ou de nos hypothèses de travail. Evidemment, un tel biais vient se mettre en travers de l’évaluation objective qui est à la base de la méthode scientifique. Il peut contribuer à expliquer pourquoi les médecins en tant qu’individus privilégient les interventions fondées sur des anecdotes et une expérience et ce, même après que l’intervention ait été invalidée par l’évolution des connaissances et ait été fait l’objet d’un medical reversal. Ce biais de l’expérimentateur affecte la façon dont de nouvelles données contredisant l’expérience vont être traitées. Si ces données ne confirment pas ce que l’expérimentateur a vécu – ou du moins pense avoir vécu-  il y a de fortes chances qu’elles ne bénéficient même pas d’un examen minimum.

Déjà évoquée, la peur du procès conduisant à une médecine défensive va, cela va sans dire, dans le sens d’une multiplication des examens et des interventions. Il n’est pas dans notre culture de reprocher à un médecin d’en avoir trop fait. Par contre, malheur à celui qui a manqué quelque chose ou qui n’a pas fait « tout ce qui était en son pouvoir ». D’autre part, il y a les erreurs visibles et les autres. Un cancer manqué se voit comme le nez au milieu de la figure. Un traitement inutile passe inaperçu. La peur du procès va se traduire non seulement par une surenchère de tests, mais de façon plus surprenante, par des procédures chirurgicales inutiles[12].

Aux Etats-Unis, où elle a depuis longtemps atteint des proportions paralysantes, de temps en temps, des médecins s’alarment des coûts tant financiers qu’humains des tests inutiles qui sont la signature d’une médecine défensive avant tout. L’un d’entre eux qualifie ce problème représenté par la peur du procès que personne ne semble vouloir prendre à bras le corps ni même voir en dépit de son influence, de « 800-pound Gorilla in the Healthcare Living Room ». Dans les commentaires de son article paru dans l’American Journal of Medicine, un collègue témoigne avoir vu débarquer dans son service une patiente qui, à en croire son dossier médical, avait subi –excusez du peu – plus de trente scanners divers et variés dans l’année précédente. A ce niveau d’absurdité, une attaque de bon sens serait plus que bienvenue. Le médecin se protège du procès en demandant une batterie de tests. Le patient (ou bien-portant), par opposition, ne l’est pas : plus le médecin se protège, plus il est, quant à lui, soumis aux risques engendrés par cette surenchère de tests.

Cependant, croire que la tendance à attaquer en justice son médecin pour acte manqué reste une exclusivité américaine serait une erreur. Elle sévit tout aussi bien en France et ce, même pour des tests tombés en disgrâce auprès de nos instances de santé publique. Il y a moins d’un an de cela, un généraliste, le Dr Goubeau, a été poursuivi par un patient atteint d’un cancer de la prostate métastatique pour ne pas lui avoir prescrit de dosage PSA et s’est vu réclamer dans la foulée 500 000 € de dommages et intérêts. Il semble aberrant que l’on puisse être attaqué pour n’avoir pas prescrit un test non recommandé et pourtant, même si le Dr Goubeau fut en fin de compte et fort logiquement innocenté, cela ne se fit pas sans mal. Dominique Dupagne, qui s’est personnellement engagé dans cette affaire pour que la médecine défensive ne devienne pas la norme, relate ici les faits.

Comme si cela ne suffisait pas, dans les raisons à la base de surenchère des tests, à la peur du procès vient s’ajouter selon les auteurs de l’article une confiance déclinante des médecins dans leur propre jugement. Situation que déplorent de nombreux observateurs. Christopher Feddock, s’exprimant au nom de l’Association des Professeurs de Médecine des Etats-Unis, constate que « la technologie semble remplacer le savoir faire clinique plutôt que le compléter[13] ». « La technologie a bannit l’expérience », renchérit tout récemment le Dr Des Spence dans le BMJ[14] dans un article où perce une certaine colère contre les médecins qui n’ont plus le courage de se faire leur propre opinion : « N’importe quel idiot peut prescrire un test ou suivre une recommandation ».

Nous venons de passer en revue un certain nombre de facteurs qui vont contribuer à expliquer ce parti-pris pour l’intervention dans la pratique médicale. Mais en fin de compte, il se pourrait ben qu’existe encore un dernier facteur, puissant entre tous, d’autant plus difficilement délogeable qu’il est profondément enraciné : l’inaction n’est tout simplement pas dans notre culture. L’action a la côte, l’attentisme, beaucoup moins : il passe pour du fatalisme. Dans le domaine médical, face à une anomalie, le concept de « surveillance active » est loin d’être entré dans les mœurs.

Culturellement, financièrement, juridiquement, psychologiquement, nous sommes ainsi poussés à être des agissants. Ne pas agir est un signe de faiblesse, un aveu honteux de sa soumission au destin. De part et d’autre du bureau de consultation, nombreuses sont les forces qui concourent à renforcer ce paradigme qui dit que  « plus » est synonyme de « mieux ». Nous sommes tant des agissants qu’est né, sans que personne n’y trouve à redire, le concept de pro-action, que je définirai comme la démarche qui consiste à partir du principe que le pire va de toute façon se produire, qu’en conséquence il faut d’ors et déjà faire comme s’il était là, et réagir le plus radicalement, rapidement et extensivement possible. Une action qui serait encore plus « active » que l’action tout court, un peu comme la lessive qui laverait plus blanc que blanc…

Si nous voulons, médecins, patients, mais aussi bien-portants – espèce négligée et pourtant en voie d’extinction-, que la médecine serve les citoyens et non les intérêts privés, il va s’avérer nécessaire de nous extraire très vite de cette espèce de sidération qui consiste à penser que traiter plus précocement, plus agressivement, plus radicalement, est forcément soigner mieux. Plus spécifiquement, du  côté des professionnels de santé, il va falloir comprendre que l’existence d’une technologie ne devrait pas automatiquement impliquer son utilisation, qu’il existe un point de retours décroissants où « agir » va égaler « nuire ». Il devient urgent de trouver ce point et de s’y tenir afin qu’Hippocrate ne finisse pas, véritablement, sur les roses.

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« La mammographie est indiquée à toutes les femmes à partir de 40 ans tous les deux ans ». C’est écrit noir sur blanc ici sur le site Web www.lecancer.fr dans la rubrique « Cancer : ce qu’il faut savoir », sous rubrique « Prévention-Dépistages-Examen ».  Rien, absolument rien dans cette sous-rubrique ne se rapporte à la prévention, mais il est courant de voir ce mot à haute charge positive placé judicieusement aux côtés du mot « dépistage », de façon à le faire bénéficier de son aura dans des contextes où dépistage il y a, mais de prévention point.

A la rubrique « Qui sommes-nous ? » , nous apprenons que « le site le cancer.fr a été créé en collaboration avec le conseil pédagogique de la Faculté de Médecine de Montpellier et du comité de formation du Centre de lutte Contre le Cancer de Montpellier. Le but principal est d’apporter une information adaptée et exhaustive aux patients atteints de cancer et à leur entourage. »

Vient ensuite la liste des auteurs et contributeurs des articles. Sur 42, près de la moitié (20) travaillent au Centre UniCancer de Montpellier, 10 sont spécialisés en cancérologie radiothérapie, 5 en cancérologie médicale.

La question qui vient alors à l’esprit est : comment ces professionnels de santé, spécialistes en cancérologie pour la plupart, peuvent-ils ignorer que les recommandations officielles, tant de la HAS que de l’INCa, ne préconisent la mammographie qu’à partir de 50 ans hors de facteur de risque particulier ? La communication ne passerait-elle pas entre l’INCa et le site lecancer.fr ? C’est peu probable : il n’est qu’à constater le nombre de documents labélisés « Source INCa » présents dans la rubrique « Téléchargements » . Il y a donc eu échanges.

Serait-ce l’éloignement géographique de Paris ? Diable ! Montpellier n’est qu’à 3h20 de la capitale : une broutille pour ces spécialistes dont beaucoup sont des habitués des Congrès et autres Journées à thèmes organisés un peu partout en France. Et, justement, en échangeant avec leurs collègues de France et de Navarre, il semble bien improbable qu’entre deux petits fours ou interventions, ils n’aient pas entendu dire que partout ailleurs dans l’Héxagone le dépistage du cancer du sein n’était préconisé qu’à partir de 50 ans. Pourquoi alors laisser une telle affirmation « La mammographie est indiquée à toutes les femmes à partir de 40 ans, tous les deux ans » sur le site? Est-ce une erreur? Ce serait relativement grave à ce stade. Est-ce intentionnel? Mais alors pour quelles raisons? Pourquoi? Pour qui? 

Quatre lignes plus bas, toujours dans la rubrique « Qui sommes-nous ? », nous lisons : « Les sources de financement du site lecancer.fr sont représentées par des soutiens institutionnels d’industriels ainsi que par des encarts publicitaires clairement identifiés sur les différentes pages des plateformes ou encore par des liens vers d’autres sites qui sont, le cas échéant, nommés et identifiés »

Qu’est ce que le qualificatif d’ « institutionnel » vient faire ici appliqué au soutien d’un industriel ? Jusqu’à nouvel ordre, un industriel n’est pas une institution. A moins que ce lapsus ne soit révélateur de la confusion que finit par engendrer la proximité entre véritables institutions et industriels.  

Quels sont donc ces soutiens « institutionnels industriels » ? Réponse à la rubrique « Partenaires ». Ils sont 24 en tout. Parmi eux, 7 industriels : 6 laboratoires et un concepteur de « solutions informatiques innovantes répondant aux exigences des Autorités de santé ». Les laboratoires sont AMGEN, Bioalliance Pharma, Janssen, LEO Pharma, Novartis, Roche. Novartis et Roche nous refont le coup du « soutien institutionnel ».

Parmi les autres soutiens, plusieurs associations. Entre autres la Ligue contre le cancer, elle-même soutenue par Novartis et Sanofi. Autre association : Etincelle « Espace d’accueil et de bien-être pour les femmes atteintes d’un cancer », soutenue quant à elle par L’INCa, le CISS (Collectif Interassociatif sur la Santé), Europa Donna. Le CISS étant soutenu, entre autres, par la fondation Pfizer. Quant à Europa Donna, ses partenaires comprennent Pfizer, Amgen, Novartis, Esai, Roche, Sanofi. De quoi donner le vertige… On pourrait ainsi s’amuser indéfiniment à remonter les pistes d’une rubrique « Partenaires » à l’autre mais le principe devrait être à ce stade acquis.

Oups, et j’ai bien failli ne pas la voir, là, tout en bas à droite, en petites lettres bleues sur fond noir : la mention « Avec le soutien institutionnel de Roche » dès la page d’accueil…

En fin de compte, avec tous ces soutiens « institutionnels industriels », si jamais nous était venu un doute sur l’existence de conflits d’intérêts, nous serions à présent définitivement rassurés car nous avons entendu dire qu’il n’est de meilleur garant d’indépendance que la diversité des soutiens industriels. En dépendant de plusieurs, on ne dépend d’aucun : il suffisait d’y penser. Cette recommandation de pratiquer la mammographie dès 40 ans tous les deux ans ne peut donc avoir le moindre lien avec les divers « soutiens institutionnels » des laboratoires liés au traitement du cancer.

Dernière possibilité : le sein des montpelliéraines est biologiquement différent. Il n’est pas dense avant la ménopause comme celui des parisiennes. Les images radiologiques sont en conséquence claires et n’entrainent aucun risque supérieur d’erreur. De plus, elles possèdent un gène spécifique qui protège leur tissu mammaire des effets délétères des radiations ionisantes. Oui, cela doit être ça…

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Cette présentation de la nouvelle version du blog m’a été inspirée par la lecture de l’ouvrage Les quatre femmes de Dieu, la putain, la sorcière, la sainte & Bécassine de l’historien Guy Bechtel[1]. Je ne m’attarderai pas à exposer ici les raisons qui m’ont fait apprécier tout particulièrement cet essai, d’autres l’ont déjà fait et bien fait (ici), mais souhaiterais simplement citer l’auteur au sujet de la quatrième femme de Dieu, alias Bécassine : « Il est impossible de ne pas établir un parallèle entre cette nigaude au grand cœur […] et la femme que l’Eglise proposa longtemps comme modèle aux catholiques. » J’irai plus loin en avançant que le personnage de Bécassine – bien évidemment de façon plus discrète et sous des déguisements plus modernes – représente encore la citoyenne idéale pour les politiques de santé publique s’adressant à un public féminin, tout particulièrement en ce qui concerne la promotion du dépistage du cancer du sein par mammographie. Bécassine incarne en effet plusieurs qualités qui peuvent se révéler extrêmement précieuses pour les écraseurs de seins : le bon sens paysan (plus le cancer est détecté tôt, mieux c’est), une serviabilité qui confine au bénévolat (donner de son temps pour convaincre les copines ou de son argent pour acheter des petits rubans), une crédulité à toute épreuve au point d’abandonner tout jugement critique dès qu’est prononcée la parole d’Evangile « les experts ont dit » (eux, ils savent, pas moi), une soumission totale au statut (je fais confiance à mon médecin) et pas la moindre velléité d’aller rechercher par soi-même les tenants des aboutissants. Bécassine fait ce qu’on lui dit sans poser de questions embarrassantes. D’ailleurs – avez-vous remarqué ? – elle est la plupart du temps dessinée sans bouche : à quoi lui servirait-elle puisqu’elle est censée n’avoir rien à dire. On a décidé une fois pour toute à sa place que  : « Quoiqu’il en soit, la balance bénéfice-risque de la mammographie de dépistage est positive. » Si toutes les candidates au dépistage possédaient ces inestimables qualités bécassiniennes, Agnès Buzyn, présidente de l’Inca, n’en serait pas réduite à chaque octobre rose à déplorer le manque d’empressement des françaises à passer leurs seins aux rayons X. Les concepteurs des campagnes de « sensibilisation » auront beau pousser des cris d’orfraie en jurant leurs grands dieux qu’ils ne prennent pas les femmes pour des Bécassines, il suffira de gentiment les renvoyer à quelques pièces à conviction de leur dispositif de campagne, en particulier le roman photo intitulé La Lettre destiné à faire entrer dans notre petite cervelle d’espèce avicole que ne pas passer ses mammographies, c’est ne pas prendre soin de soi. Quant à celles qui refusent le dépistage, si l’on n’ose pas – pas encore du moins –  les traiter ouvertement de demeurées, le cœur y est déjà. « La question est de savoir ce qu’elles font de ce courrier [l’invitation au dépistage]. Le comprennent-elles ? En ont-elles peur ? », s’interroge Agnès Buzyn encore le 28 septembre 2011 à l’occasion du lancement d’octobre rose. « Par cette formulation, commente Aurélie Auroche dans le Journal International de Médecine, Agnès Buzyn laisse clairement deviner qu’à son sens la trop faible participation aux programmes de dépistage est le fait de l’incompréhension des femmes présentant le niveau d’éducation le plus faible et qui sont souvent celles qui restent sourdes à tout message de prévention. » Prévention que l’on amalgame à qui mieux mieux avec le dépistage. Il ne viendrait pas à l’esprit des « experts » en communication de l’Inca – ou peut-être s’agit-il simplement de le taire pour éviter la contagion-  que les françaises qui, en dépit d’une intense et dispendieuse campagne de « sensibilisation », refusent le dépistage (48 % tout de même), agissent ainsi parce qu’elles sont particulièrement bien informées. Bien loin de l’image de la récalcitrante au dépistage qui a peur de tout : d’avoir mal, du résultat, d’avoir quelque chose à débourser, et – mais quelle gourde !- de dénuder sa poitrine alors qu’on lui a dit et répété qu’en montrant ses seins elle pouvait sauver sa vie, je vous invite à lire la réponse que l’une d’elle a écrit « au médecin coordinateur du dépistage qui lui veut du bien mais qui l’informe mal » (ici).

Je dois l’avouer : j’étais à deux doigts, par solidarité avec Bécassine, cette brave fille que l’on voulait sans voix, de renommer ce blog www.bécassine.com (MmeMichu.com était déjà pris), cependant la page facebook associée était déjà occupée par les fans de la véritable Bécassine. Je cherchais depuis un certain temps à changer l’intitulé du blog www.67ansapresledroitdevote.com, le droit à l’information en matière de santé : trop long, mais aussi trop étroit dans son public et ses objectifs. D’autre part, en réclamant le droit à l’information, n’étais-je pas aussi naïve que Bécassine ? Comment attendre de l’Inca, parmi d’autres, une information objective puisque ses officiels sont payés pour promouvoir le dépistage ? Il ne s’agissait plus de demander un droit à l’information– il y en a qui sont mortes ainsi à force d’attendre qu’on veuille bien leur accorder –  mais de le prendre. En clair, d’aller chercher nous-mêmes l’information – la vraie – où elle se trouve, et d’urgemment réveiller nos facultés de décryptage de façon à être en mesure de faire le tri entre l’info-sensibilisation-éducation-pour notre bien et les faits. Il s’agissait également de reconquérir une certaine autonomie par rapport aux experts, de quelque bord qu’ils soient. Car enfin, plusieurs choses m’ont interpellée, avant et après la publication de No Mammo ? Avant, mon éditeur à cherché dans un premier temps à m’imposer un médecin en co-auteur sous prétexte que je n’étais pas, selon ses propres termes, une « personne autorisée », sous entendu : à parler du sujet n’étant pas médecin (je vois d’ici ce qu’aurait pu donner une écriture de No Mammo ? à quatre mains avec le Pr David Khayat par exemple). J’ignore si cette idée de me doter d’un médecin co-auteur venait des convictions propres de l’éditeur ou s’il craignait avant tout la réaction des journalistes pour lesquels une femme sans autre statut que celui de citoyenne qui se pique de s’exprimer sur le dépistage, ça ne fait pas sérieux (« Mais de quoi elle se mêle la masseuse ? » a-t-on pu voir sur certains blogs), mais le fait est que la parole citoyenne a bien failli être tuée dans l’œuf sous prétexte de non-expertise.

Cependant tout n’est pa s rose du côté de l’Expertise avec un grand E, et il se pourrait bien qu’elle soit victime de son aura. En effet le problème avec les experts « autorisés » à parler – les gens sérieux, eux -, est que, par définition, on a plutôt tendance à les écouter et, à ce titre, ils deviennent irresistiblement séduisants pour l’industrie qui n’hésite pas à les rétribuer grassement en tant que leader d’opinion dès qu’elle en trouve un qui ne soit pas 100 % étanche à l’appât du gain. Comme quoi être trop sérieux n’est pas non plus un gage de sérieux. Comment s’y retrouver ? Plus rien n’est simple de nos jours. Quoiqu’il en soit, accepter d’être chaperonnée par un médecin pour avoir le droit de l’ouvrir aurait été en totale contradiction avec la démarche de No Mammo ? qui était avant tout une tentative de décomplexer les femmes vis-à-vis des experts. Faut-il rappeler cette évidence : nous avons notre mot à dire sur la sauce à laquelle nos seins vont être mangés. A peine une façon de parler : si l’on considère la désinvolture avec laquelle ils sont écrasés, scannés, biopsés, coupés, remplacés, c’est bien à un bout de chair qu’on a affaire. De chair à quoi, a qui?  Je l’ignore, mais certainement plus la nôtre.  En même temps que de notre pouvoir de décision sur notre participation au dépistage, nous a été retirée la possession pleine et entière de nos seins. Nous sommes pourtant les expertes de nos seins. La décision de les passer ou non à la presse nous revient, comme devrait nous revenir la cascade de décisions qui suivent si l’on trouve un « petit quelque chose », un « c’est pas grand-chose mais il vaut mieux opérer ». Or qui décide ? « On » décide en amont qu’ « il vaut mieux », « pour ne pas prendre de risque », « pour raison éthique »,  et il est si facile de convaincre une femme non informée et fragilisée par l’annonce d’un diagnostic de cancer… mais qu’en est-il du risque du traitement lui-même ? La possibilité que ce traitement soit 100 % inutile (puisqu’un certain nombre de cancers du sein n’auraient jamais évolué ou auraient carrément régressé) à fait une timide percée dans les médias en 2011 : on a commencé à parler de surdiagnostic, mais ce qu’il implique réellement est très loin d’avoir été intégré. Les femmes informées de cette possibilité en restent à la conclusion : « Mieux vaux être traitée pour rien que de prendre le risque de mourir du cancer. » Le problème, voyez-vous, c’est qu’on peut aussi mourir du traitement. Et si ce traitement était inutile, on aurait tout gagné. Façon de parler, puisqu’on y perdrait la vie. Quand je vous disais que rien n’est simple…

Personne n’ignore que la chimio n’a rien d’une partie de plaisir et qu’elle a pu, par ci par là, emporter dans son élan une patiente ou deux avant d’emporter le cancer, mais quid de la radiothérapie ? Eh bien, pas dénuée de risques non plus, et de risques mortels. Et ça, c’est relativement nouveau. Je ne développerais pas ici mais vous invite à écouter l’intervention du Dr Bernard Junod, épidémiologiste (ici) à ce sujet lors d’un débat où étaient également présents le Dr Jérôme Viguier, responsable du dépistage à l’Inca et le Dr Anne Tardivon, radiologue à l’Institut Curie (on reste là encore entre gens « sérieux ») lors du forum « Cultivons le futur » organisé par Le Monde et La Recherche le 28 juin dernier.

Je persiste à penser que le dépistage systématique, qui plus est promu à coup de romans photos et de rubans roses déroulés par une main d’œuvre d’animateurs télé – experts en sourires ultrabrite mais pas forcément en mammos –  , est une aberration compte tenu d’une balance bénéfices/risques pas vraiment terrible, si peu terrible en fait qu’elle en deviendrait négative. Mais s’agit-il simplement alors de remplacer la consigne : « Courrez passer vos mammos » par : « N’y allez surtout pas ! » ? Là non plus, je ne suis pas d’accord. Pas d’accord avec le principe de la consigne unique pour toutes. On entend souvent parmi les médecins qui ont compris le potentiel néfaste de la mammographie de dépistage : « Alors, que doit-on dire aux femmes » ? Pour ceux sur le terrain, cette question répond à celle des femmes « Que dois-je faire docteur ? » Car en effet, l’évolution des mœurs étant ce qu’elle est, un nombre conséquent d’entre elles préfèrent encore remettre leurs seins entre les mains de leurs médecins, là encore façon de parler, honni soit qui mal y pense. Et si, pour changer, il nous prenait, là, sur le champ, comme une mouche nous piquerait, de cesser de dire aux femmes quoi faire ?  Le paternalisme n’a pas de camp et les vieilles habitudes ont la vie dure. Et si on essayait – qu’est-ce qu’on risque vu ce qu’on a déjà risqué avec l’autre formule ?-  de cesser de vouloir à tout prix convaincre, sensibiliser, éduquer les femmes, mais de les laisser décider par elles-mêmes ? Et si, du côté des femmes, on assumait le boulot et la responsabilité qui va avec ? Le risque est grand de se faire traiter d’idéaliste, mais si le but n’est pas clairement défini, à savoir une autonomie totale dans nos décisions en matière de santé, autonomie basée sur une expertise citoyenne, nos chances de l’atteindre un jour sont quasi réduites à néant. Reprenons donc le statut d’expertes en ce qui concerne nos seins. Mais pourquoi s’arrêter à ces deux « appendices », pour reprendre la poétique expression formulée par le Dr Robert Egan (un des pères de la mammographie) dans les années 1960 ? Et pourquoi ne pas englober dans notre revendication du droit à l’expertise les noms porteurs de ces – précieux à plus d’un titre – « appendices » ?

Imaginons ce que cela pourrait donner si les « sans-statut », les « pas-sérieux », les « même-pas médecins », en un mot : les « non-autorisés », se regroupaient sous la bannière du trait d’union et se mettaient à réfléchir et à s’exprimer sur les problèmes de santé publique et, dans-la-foulée-pourquoi-pas-tant-qu’on-y-est-vu-que-tout-est-lié, sur tous les problèmes engendrés par notre tellement brillante civilisation. Cela donne déjà : c’est, dans le domaine de la santé, la médecine 2.0 annoncée et attendue de longue date par Dominique Dupagne, webmestre d’atoute.org. Il n’est qu’à constater la santé insolente de la blogosphère citoyenne pour se convaincre que quelque chose de délicieusement incontrôlé et incontrôlable, diffus, difforme, évolutif et dynamique, en un mot hyper réactif et rapide sur la balle, devient, à la barbichette et au grand dam des pros, un acteur avec qui il faudra dorénavant compter. Ce mouvement n’a pas de structure ni de cadre bien précis. C’est là précisément sa force. Les catégories sont bien trop rigides pour prétendre suivre le rythme. La colle des étiquettes n’a pas le temps de sécher qu’elles sont déjà obsolètes. De même que la stratégie d’action top-down, vouée –intentionnellement par certains – à l’échec. C’est un lieu commun d’affirmer que l’argent peut tout. Les lobbies, pharmaceutiques en particulier, s’avèrent excessivement difficiles à contrer. La succession de scandales et de procès (voir la toute récente amende record payée par Glaxo Smith Kline (GSK) pour avoir caché les effets secondaires de ses produits et transformé nombre de leaders d’opinion en VIP de la maison) nous montre à quel point il est illusoire, pour ne pas dire suicidaire, de compter sur les instances gouvernementales pour nous protéger. Seule une prise de conscience globale et citoyenne a encore quelque chance de limiter les dégâts. Et le gros avantage avec le citoyen ordinaire voyez-vous, c’est qu’il n’a pas suffisamment d’influence pris individuellement pour représenter un intérêt quelconque pour l’industrie pharma en tant que leader d’opinion : ça limite grandement le risque de conflits d’intérêt.

Nous l’ignorons encore, mais nous sommes tous des experts si nous nous en donnons la peine. Il suffit de le redécouvrir.

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