« Bravo !

Un grand merci à Anne Jeanblanc pour avoir simplement et fidèlement rendu compte des résultats d’une étude scientifique sans, dans le même temps, tenter d’en atténuer la portée.

Tout le monde connait une femme « sauvée » par la mammographie qui est aussitôt brandie comme preuve vivante que le dépistage sauve des vies. C’est terrible à dire, mais il y a davantage de chances que la vie de cette femme ait été gâchée par la mammographie que sauvée par elle, tout simplement parce que l’équation « cancer détecté = vie sauvée » est fausse. Tirer des conclusions générales à partir de son vécu personnel est intuitif mais conduit parfois à des conclusions erronées. Le surdiagnostic est une réalité. Il entraine un surtraitement, c’est-à-dire un traitement inutile, traitement lui-même non dénué de risques.

Le dépistage systématique du cancer du sein a très certainement été mis en place avec les meilleures intentions du monde – il n’y a ni gentils ni méchants dans cette histoire : nous ne sommes pas dans une cour de récré –  mais les chiffres nous montrent avec une insistance qui va croissant que ce dépistage-là ne marche pas. Il est certes difficile d’admettre que l’on s’est trompé, mais il faudra bien un jour adapter les politiques de santé publique aux dernières données scientifiques. S’en prendre aux porteurs de mauvaises nouvelles (chercheurs qui publient des résultats politiquement incorrects ou journalistes qui en rendent compte) est incontestablement moins déstabilisant que de se retourner contre les faiseurs de belles promesses, mais c’est diriger sa colère dans la mauvaise direction. Il serait grand temps de dépassionner le débat et d’accepter sans s’énerver les questions, y compris celles qui dérangent. Se voiler la face plus longtemps non seulement n’est guère constructif, mais nous fait perdre un temps précieux. Tôt ou tard, il faudra bien admettre cette réalité aussi désagréable soit-elle : le dépistage par mammographie n’a pas d’impact sur la mortalité par cancer du sein.

Le déni de la réalité est parfois plus dangereux que le cancer lui-même… 

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Les réponses proposées sont multiples. En premier lieu, ça rassure les femmes, nous dit-on. Incontestablement. Cependant, si on ne les avait pas méthodiquement et sciemment terrifiées avant, on n’en serait peut être pas là. Nous entendons tout aussi fréquemment que c’est avant tout une mesure égalitaire. Bien que nous en soyons toujours à chercher le rapport entre l’utilité de la mammographie et le fait qu’elle soit gratuite, l’argument est usé jusqu’à la corde et ressort à la moindre occasion. Et enfin, avec le système des primes à la performance, prescrire des mammographies peut contribuer, pour les médecins signataires, à l’attribution d’un petit pactole de 9000 € et quelques en fin d’année. Il  existe ainsi des justifications auxquelles nous n’aurions peut-être pas, de prime abord, pensé. Cependant, derrière toutes ces raisons d’ordre psychologique, égalitaire, économique, à la base, le dépistage organisé du cancer du sein a été mis en place…  pour sauver des vies : on avait failli l’oublier. Et, curieusement, quand il s’agit de répondre à cette question fondamentale entre toutes  « la mammographie sauve-t-elle des vies ? », un ange passe. On gagne du temps histoire de rassembler ses arguments : « Vous pouvez répéter la question ? » On toussote, on regarde ailleurs, on s’arrange pour faire sonner son portable juste à ce moment-là : « vous m’excuserez… »

Les officiels de l’Inca ont tout de même botté en touche de façon plus élégante, ce qui est leur job après tout : « La France ne l’ayant instauré qu’en 2004, le recul est insuffisant pour tirer des conclusions.» (Agnès Buzyn, sa présidente, dans le bulletin d’information de l’Ordre national des médecins de janvier/février 2012). Voilà une raison qui fait tout de suite plus sérieux. Pas assez de recul en France donc… Eh bien, savez-vous ce qu’une équipe de chercheurs menée par le Dr Philippe Autier de l’International Prevention Research Institute (iRPI) de Lyon a fait ? Je vous le donne en mille : elle est allée chercher là où ce recul était présent. Avouez qu’il fallait y penser. L’équipe a mis le cap sur la Suède où, dans certains comtés, le dépistage du cancer du sein par mammographie a été mis en place dès 1974 : un sacré recul tout de même. Il suffisait pour le trouver de ne pas rester sous le réverbère tricolore. Cependant, en faisant cela, les chercheurs sont partis d’un postulat plus qu’audacieux, à savoir que les suédoises et les françaises avaient la même constitution biologique, ce qui reste toujours à démontrer. Leur étude « Mammography Screening and Breast Cancer Mortality in Sweden » vient de paraître dans le Journal of National Cancer Institute[1].

Si l’on veut bien passer outre le postulat osé de départ, la Suède constitue un terrain d’études tout à fait fertile en déductions pour qui sait les extraire dans la mesure où la généralisation du dépistage s’est effectuée par étapes et par comtés et s’est étalée donc de 1974-1975  à 1995-1996, date à laquelle la population entière des femmes concernées bénéficiait du dépistage organisé. Autre fait remarquable : entre 75 et 85 % des femmes répondent à l’invitation, une des participations les plus élevées au monde. Qu’ont fait les chercheurs ? Ils ont simplement répartis les comtés selon la date d’instauration du dépistage, puis les ont analysés à la lumière des taux de moralité par cancer du sein relevés en Suède de 1960 à 2009. Les 21 comtés suédois ont ainsi été divisés en 5 groupes. Groupe 1 :dépistage instauré entre 1974 et 1975, groupe 2 : 1986-1987, groupe 3 1987-1988, groupe 4 : 1989-1990, groupe 5 : 1995-1997. L’équipe d’Autier a d’autre part constaté que, de façon générale, la mortalité par cancer du sein en Suède a commencé à régresser dès 1972, soit bien avant que le dépistage ne soit mis en place.  Il s’agissait à présent de vérifier que ledit dépistage avait eu un impact sur cette régression déjà existante, à savoir qu’il l’avait accentuée. Les chercheurs sont partis de l’hypothèse qu’un impact sur la mortalité commençait à être perceptible entre 6 à 10 ans après que la mammographie de dépistage ait été instaurée et que cet impact était maximum 8 ans après sa première apparition : on obtient alors le maximum de la réduction de mortalité entre 14 et 18 ans après la mise en place du dépistage.

A partir de ces deux groupes de données (d’une part, une mise en place du dépistage échelonnée selon les comtés, d’autre part, les chiffres de la mortalité par cancer du sein),  il suffisait de vérifier, pour confirmer l’hypothèse d’un impact du dépistage sur la mortalité, que la tendance à la baisse de la mortalité déjà existante s’était accentuée en premier dans les comtés où la mammographie avait été également instaurée en premier, avec un décalage d’un certain nombre d’années comme nous venons de le voir, en profitant de cet avantage inestimable qu’en Suède, ce recul si absent en France, était là, évident, aveuglant. Les auteurs de l’étude font remarquer que le dépistage fut mis en place de façon complète dans le groupe 1 dès 1985 et que, fait notable, dès 1990, 93 % des suédoises dans la tranche d’âge concernée par le dépistage avait déjà reçu leur première invitation. Ainsi, avec en leur possession les chiffres de mortalité par cancer du sein jusqu’en 2009, ils pouvaient disposer d’un suivi qui allait de 19 à 24 ans selon les groupes. « A notre connaissance, soulignent-ils, il s’agit de la plus longue période d’observation étudiant l’évolution des taux de mortalité par cancer du sein par rapport à l’instauration d’un programme de dépistage par mammographie à l’échelon national. »

En possession d’un tel recul, que constatent alors les chercheurs ?  Tout d’abord, de façon générale, que dans la plupart des comtés où la mammographie avait été généralisée avant 1995, les taux de mortalité par cancer du sein ont continué à diminuer suivant une pente similaire à celle observée avant la mise en place du dépistage : elle n’avait donc pas été influencée par lui. Ils entrent ensuite dans le détail : « Dans les deux groupes où le dépistage par mammographie débuta entre 1974 et 1986, nous n’avons trouvé aucune preuve que la mammographie de dépistage contribuait à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Dans les deux groupes pour lesquels l’instauration se fit entre 1987 et 1989, le dépistage par mammographie apparait avoir contribué à une réduction de la mortalité, mais l’ampleur de la réduction ne correspondait pas à ce à quoi on aurait pu s’attendre au vu tant des résultats des essais randomisés[2] que des études observationnelles qui ont suivi[3]. Les discordances entre nos résultats et ceux des essais randomisés peuvent être dues à la conception de l’étude elle-même ou peut refléter un moindre impact du dépistage sur la mortalité par cancer du sein que ce qui avait été annoncé par certains de ces essais. »

Les chercheurs concluent  que l’étude des statistiques suédoises de mortalité ne confirme pas les résultats obtenus tant par les essais que par les études observationnelles conduites en Suède concernant l’impact du dépistage sur la réduction de mortalité par cancer du sein. Ils déclarent, je cite : « En fait, les statistiques de mortalité par cancer du sein en Suède confortent les études précédentes montrant un impact limité ou inexistant du dépistage sur la mortalité par cancer du sein[4]. » En effet, ce ne serait pas la première fois que l’utilité du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie serait mise en doute. Le Dr Autier, passé maître dans l’art de mettre côte à côte des données que personne avant lui n’avait songé à recouper, n’en est pas à son premier coup. Il avait déjà, à l’été 2011, publié une étude dans le British Medical Journal qui avait abouti aux mêmes conclusions. Concernant l’efficacité du dépistage, il déclarait dans le bulletin de l’Ordre des médecins de janvier/février 2012 (voir post du 7 février ici) : « Son impact est nul ou marginal. L’étude européenne publiée par mon équipe dans le British Medical Journal en août 2011 montre qu’il n’y a pas de différence de mortalité entre les pays qui pratiquent le dépistage organisé, comme la Suède, les Pays-Bas ou l’Irlande du Nord, et ceux où la participation au dépistage est faible, comme la Belgique, la Norvège ou la République d’Irlande. Même si le taux de participation en France atteignait les 80 %, cela ne changerait rien : c’est l’efficacité des traitements et de l’organisation des soins qui permet de maîtriser la mortalité, pas le dépistage. »

Quand la presse dite féminine se décidera-t-elle à se faire l’écho de tels résultats ?

Interviewé suite à sa dernière étude ici, le Dr Autier déclare que ses résultats devraient inciter les professionnels de santé à présenter la mammographie sous un jour différent (sous-entendu plus réaliste). « L’information donnée aux femmes sur la mammographie de dépistage devrait davantage refléter l’incertitude concernant l’efficacité de ce test, et souligner le risque de surdiagnostic et de surtraitement. » CQFD. Nous attendons de pied ferme…

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