Cette mise au point était nécessaire tant nous en étions venus à penser que le dépistage du cancer du sein avait pour but :

•  de rassurer les femmes (enfin, pas toujours) de détecter davantage de cancers
• de détecter des tumeurs plus petites
• d’entrer dans la course aux meilleures statistiques de participation aux côtés de nos voisins européens
• de nous prouver que nous pouvions organiser une politique de santé publique à l’échelon national
• d’animer un peu le mois d’octobre, autrement bien tristounet.
• de justifier l’existence des Comités féminins départementaux pour la prévention et le dépistage
• de permettre à l’Inca de remplir son contrat d’objectifs
• d’atténuer le sentiment d’impuissance des femmes face à cette maladie
• de soulager la culpabilité de la société de n’avoir su, en dépit de budgets colossaux, gagner « la guerre contre le cancer »
• de détourner le projecteur de la véritable prévention
• de permettre aux médecins qui ont signé la convention sur la rémunération à la performance de gagner un petit extra

En principe donc, rien de tout cela : le dépistage a avant tout pour but de sauver des vies. Et il ne peut le faire qu’en détectant, non pas davantage de cancers, mais en réduisant le nombre de cancers à un stade avancé. CQFD.

Archie et Welchy ont donc étudié les incidences des cancers du sein aux Etats-Unis en distinguant les cancers à un stade avancé et ceux à un stade précoce sur une période de 30 ans, de 1978 à 2008. Premier constat : la mise en place du dépistage aux Etats-Unis a été associée à un doublement de l’incidence des cancers du sein à un stade précoce (qui est passée de 112 cas à 234 cas pour 100 000 femmes) et dans le même temps à une réduction de l’incidence de ces cancers à un stade avancé de 8 % (de 102 à 94 cas pour 100 000 femmes). En d’autres termes, sur les 122 cancers à un stade précoce supplémentaires pour 100 000 femmes détectés par la mammographie, seuls 8 étaient destinés à évoluer en cancers à un stade avancé. Je ne suis pas particulièrement fan des graphiques, mais au premier coup d’œil à celui ci-dessous, on comprend tout de suite que quelque chose cloche. Le même graphique pour un dépistage qui marche afficherait une symétrie des deux courbes par rapport à une ligne virtuelle horizontale passant en leur milieu.

Non seulement, la réduction de l’incidence des cancers du sein à un stade avancé n’a pas été proportionnelle à l’augmentation des cancers à un stade précoce, mais, selon les chercheurs, cette réduction déjà très modeste concernerait surtout les cancers à extension régionale et non ceux avec métastases distantes, or les cancers au stade d’extension régionale se traitent à présent très bien avec un taux de survie à 5 ans de 85 %. A la lumière des statistiques étudiées, ils estiment d’autre part que, sur les 30 dernières années, 1,3 millions d’Américaines ont été victimes du surdiagnostic. Pour l’année 2008 seule, ce chiffre se porterait à 70 000. Pour ceux qui ont du mal à se faire une image, cela signifie 70 000 morceaux de sein ou seins complets partis à la poubelle pour rien. Sur l’ensemble des cancers détectés, cela représenterait un surdiagnostic de 31%.

Une des conditions nécessaires pour qu’un dépistage soit en mesure de réduire la mortalité est donc qu’il doit avancer le diagnostic des cancers à issue fatale. Il existe une autre condition, régulièrement zappée, qui est que le traitement précoce de ces cancers doit présenter quelque avantage par rapport à un traitement qui ne débuterait qu’à l’apparition des signes cliniques. Il faut en effet rappeler que les cancers non détectés par la mammographie le seront quelque temps plus tard par la palpation. Ce laps de temps fait-il encore une différence aujourd’hui, considérant l’avancée des traitements ? That is the question.

En effet, si le surdiagnostic semble être une petite bête qui monte, qui monte, la mortalité par cancer du sein, elle, décroit. Une bonne nouvelle enfin. Aux Etats-Unis, sur la période de trente ans étudiée ici, les décès par cancer du sein sont passés de 71 à 51 pour 100 000 femmes, soit une diminution de 28 %. Merci Super Mammo, pourrait-on penser. Ce serait conclure un peu hâtivement puisqu’entre en jeu dans cette réduction l’amélioration des traitements. A présent, toute la question est de savoir quelle est la part de chacun des deux facteurs. Les chercheurs du Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network avaient  estimé en 2005 que la part du dépistage se situait quelque part entre 28 % et 65 %[4], le reste étant attribué au progrès du traitement. Très précis vraiment. Archie et Welchy font remarquer qu’en se basant sur leur analyse, la part du dépistage aurait tendance à se rapprocher de la fourchette basse. C’est ce que semble également suggérer les conclusions de l’étude de Philippe Autier sur les trois paires de pays voisins parue dans le BMJ en 2011[5]. Or, quelque soit le dépistage, il s’avère que dès que les traitements de la maladie s’améliorent, l’intérêt de son dépistage diminue.

Un autre constat vient plaider en faveur d’un rôle modeste de la mammographie de dépistage dans la réduction de la mortalité par cancer du sein. Si cette dernière a baissé de 28 % en trente ans chez les femmes de plus de 40 ans, dans le même temps, elle à chuté de 42 % chez les femmes de moins de 40 ans. En d’autres termes, la réduction de mortalité fut plus importante chez la population non ciblée par le dépistage.

Dans un article plus accessible pour la rubrique « Opinions » du New York Times  «Cancer-survivor or victim of overdiagnosis ? », Welchy remarque modestement que les conclusions de sa dernière étude ne font que confirmer celles qui circulent dans la communauté scientifique depuis une bonne dizaine d’années déjà et pourtant on ne peut pas dire qu’elles aient été suivies de profondes modifications des comportements. « Il est vrai qu’aucun autre test de dépistage n’a été aussi agressivement promu que la mammographie. Les efforts dans ce sens ont dépassé la simple persuasion pour tomber dans la culpabilité et la coercition », constate le chercheur.

Welch est un pédagogue hors pair. Lorsqu’il explique ce fameux biais de l’avancée dans le temps du diagnostic, on est obligé de comprendre : « Les taux de survie ne peuvent qu’augmenter avec un diagnostic précoce. Les personnes à qui on pose un diagnostic plus tôt vont vivre plus longtemps avec ce diagnostic même si cela ne change pas d’un iota la date de leur mort. D’autre part, le diagnostic de « cancer » chez des femmes dont le cancer n’était pas destiné à tuer va également gonfler les statistiques de survie – même si le nombre de décès reste exactement le même. En d’autres termes, diagnostiquez un cancer à tout le monde et les statistiques de survie vont flamber. »

Il poursuit : « Les partisans du dépistage ont également gravé dans l’esprit dans l’esprit du public deux idées fausses. En premier lieu celle qui consiste à penser que chaque femme dont le cancer a été détecté par mammographie a eu sa vie sauvée par elle. » Il n’est qu’à constater le recours quasi-obligé des « reportages » sur le dépistage du cancer du sein au personnage de la survivante affirmant : « S’il n’y avait pas eu la mammographie, je ne serais pas là pour vous parler ». Selon Welch, ces femmes ont davantage de chances d’avoir été victimes du surdiagnostic, en conséquence d’avoir eu leur vie gâchée par la mammographie que sauvée par elle. Une autre idée fausse très répandue est de croire qu’une femme décédée du cancer du sein aurait été sauvée si son cancer avait été détecté plus tôt or la triste réalité est que certains cancers du sein tuent leur hôte quoique nous fassions, remarque encore le chercheur. Je lui laisse à présent la parole : il n’y a pas grand-chose à jeter dans son billet pour le New York Times.

« Qu’est-ce qui peut bien pousser les partisans du dépistage à user de telles méthodes ? Plus que tout une foi sincère dans les vertus d’un diagnostic précoce et la conviction que le dépistage ne peut qu’être bénéfique pour les femmes et, il y a trente ans, lorsque nous avons fait nos premiers pas dans cette voie, il se peut qu’ils aient eu raison. A la lumière de ce que nous savons à présent, il ne serait plus rationnel de poursuivre dans la même direction. Accordons donc aux partisans du dépistage l’amnistie et allons de l’avant. 

Que faut-il faire ? Avant toute chose, dire la vérité : les femmes ont réellement le choix. Bien que l’on ne puisse écarter la possibilité que le dépistage soit bénéfique pour un très petit nombre d’entre elles, il ne fait aucun doute qu’il en conduit un nombre bien plus conséquent à être traitées inutilement. Les femmes doivent pouvoir peser par elles-mêmes le pour et le contre. Quant aux soignants, ils peuvent faire encore mieux en s’acharnant un peu moins à débusquer les petits cancers et les précancers et en reportant leurs efforts sur les moyens de faire la différence entre les cancers inoffensifs et les autres. Il faudrait revoir nos protocoles de dépistage de façon à réduire le surdiagnostic ou mettre un terme pour de bon au dépistage systématique à grande échelle. Le dépistage devrait s’adresser en priorité aux femmes à haut risque de décéder d’un cancer du sein – celles avec une « famille à cancer du sein » ou une prédisposition génétique à la maladie. Elles seules ont de grandes chances de bénéficier du dépistage avec un risque moindre d’être victimes du surdiagnostic […] Pour les autres, la mammographie de dépistage est, au mieux, une procédure aux résultats très mitigés ayant davantage tendance à créer des problèmes qu’à les résoudre. »

Sacré pari tout de même que de se soumettre au dépistage. Le risque zéro n’existe pas, nous répète-t-on. Fort bien. Le problème est que tant que les femmes n’auront pas conscience de l’ampleur du surdiagnostic, mais surtout de ce qu’il implique concrètement, ce pari se fera au-dessus de leurs têtes.  En leur nom.

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